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誤診/誤診一歩手前

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誤診は、なくなりません。私も毎日します。でも、誤診ってなんでしょうか?

誤診の有名な話

東京大学医学部の名誉教授の有名な話があります。その医師は、退官の際に、自分の誤診率は14.2%と発表しました。同僚医師たちは、その数字の低さに驚き、患者はその数字の高さに驚きました。

獣医師と飼主間での誤診の認識の違い

飼主にとって誤診とは、直ちに適切な医療や検査がおこわなれなかったという主観的な事実ですが、獣医師にとっての誤診は、その時点では、適切だと思って行った医療が、時間の経過の中で、実は間違っていたという客観的な事実です。

言葉遊びで、誤診を考える

獣医師が、『この薬を飲まないと、治らない』と言ったとします。これは、『この薬を飲んだら、治る』とは、まったく違った意味です。薬という言葉を、宝くじという言葉に置き換えたら、違いが、わかります。宝くじは、買わないと当たりませんが、当たらなかったからといって、『宝くじは買わないと、当たらない』は嘘にはなりませんね。『この薬を飲まないと、治らない』が獣医師の考える一般的な獣医療のイメージで、薬を飲んでも治らないからといって、それは誤診でもなんでもありません。次の段階への重要なステップと考えてください。

獣医療における日常的な誤診?

全科診療で、言葉の話せない動物を相手にする獣医療特有の誤診のパターンです。

① 私のよくする誤診
下痢のひどい子が来院したとします。慢性の下痢・・・何か重篤な疾患が隠れている下痢・・・は2~3週間持続する下痢と定義されます。まず数日様子をみて、その後継続的な症状があれば、食物アレルギー、寄生虫、ガン、免疫疾患 etc.・・・・の中から、経験的に発生率の高そうな疾患を考慮して、ひとつづつ、『薬を飲まないと、治らない』を実践していきます。その過程で、飼い主のいう誤診は、常に発生しています。

② 間違いではないけど
犬は心臓病が多い動物です。多くの犬の心臓病は聴診で発見可能です。聴診をして雑音が聴取されれば、多くの獣医師は、心臓病と診断して、投薬が始まります。しかし、心臓の検査には心臓エコーが最も有用で、エコーで調べると、単なる心臓病が、●●心臓病と精査され、数十%の確率で、薬が異なってくる可能性があります。

③ 大変な事態になったケース
②で、心臓病の話をしましたが、このタイプの話は、神経疾患でもしばしば起こります。例えば、ダックスの歩行障害が来院したときに、MRI検査までは実施せず、胸腰部椎間板ヘルニアとして、治療を 開始するケースは日常です。以前に、ダックスではありませんが、ヘルニアと診断し、脳腫瘍だったケースがありました。

④ 診断キットに頼りすぎる誤診
当院に転院してきた致死性の疾患で最も多いものは、犬の胆嚢破裂です。多くが、前の病院で膵炎と診断されてきました。これは明らかに、簡易膵炎診断キットの普及が招いたものです。膵炎診断キットは、感度は高いですが、特異度は低いです。胆嚢が破裂し、炎症が膵臓に及んだ結果、2次的に膵炎が発生したものを、原発性の膵炎と診断し、重篤になったケースです。おそらく転院しなければ、膵炎が原因で死亡したと言われて終わるでしょう。

2021年、コロナが教えてくれた誤診

近代医学は、一つの原因と、その結果を、ある病気と解明することによって成立してきました。しかし、コロナは、コロナウイルスが主(最初の)原因かもしれませんんが、3割は無症状で、多くは軽症・・・つまり、コロナ感染症というのは、存在論ではなく認識論となります。そうすると、コロナ感染症は、コロナ+他の要因 →→→ 発症+他の要因 →→→ 重症化となり、ウイルス感染単独では語られないと、定義されます。そのような認識論の世界では、『無症状コロナを、認識できないのは誤診か?』、『無症状コロナを、治療しないのは、医学的には如何に定義されるか』という、誤診、医療過誤の新しい問題が出てきますね。

情報のスピードの速さが招く誤診

1950年代には、医学の情報が2倍になるのに50年かかっていたそうですが、2020年には、たった73日で倍になるそうです。私も、この文章を書いている2021年に、まったく知らない3つの病気に出会いましたが、初めは誤診していました。20年間臨床の世界にいますが、おそらく、知らない病気・・・・・つまり、初診時には誤診する病気は、まだまだ山のようにあると思います。ちなみに、3つの病気は、レイバー症候群、サンドホフ病、脊髄くも膜のう胞でした。

Challenges and Opportunities Facing Medical Education

忘れられない症例

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